Coopération Intégration Canada

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1. Date du jour

Date du jour

2. Représentez-vous une organisation au nom du client?

Oui/Yes
Non/No

Si oui, c'est quoi le nom de l'organisme

3. Êtes-vous francophone ou francophile nouvellement arrivé(e) au Canada (Information du Client)?

Oui/Yes
Nom/No

4. Revenu familial faible? Considérer la taille de votre famille et choisissez la tranche de votre revenu familial après impôt. (https://www.statcan.gc.ca/fr/debut)

1 personne en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 24 347$
2 personnes en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 29 632$
3 personnes en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 36 898$
4 personnes en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 46 033$
5 personnes en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 52 418$
6 personnes en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 58 133$
7 personnes et plus en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 63 848$
Autre (différent des tranches ci-haut)

Les services sont gratuits pour des familles francophones à faible revenu. Munissez-vous de l'avis de cotisation récent et d'une pièce d'identité lors de votre rendez-vous.

5. Votre Prénom et Nom (information du Client)

First

Last

6. Avez-vous plus de 18 ans?

Oui/Yes
Non/No

Si tu as moins de 18 ans, tu dois être accompagné.e par un de tes parents ou par votre tuteur/trice légal.e

7. Votre addresse de résidence:

Appartement numéro, Numéro du batiment, nom de la rue

8. Votre code postal

Entrer le code postal. Exemple k1K 0G8. Votre résidence doit être en Ontario

9. Votre courriel (e-mail) (information du Client)

10. Votre numéro de téléphone (information du Client)

Numéro de téléphone

11. Votre état civil

12. Prénom et Nom de votre Conjoint(e)

First

Last

Prénom & Nom

13. Votre statut au Canada

14. Taille de famille (toute la famille)

15. Nombre d'adultes de plus de 15 ans

16. Nombre d'enfants de moins de 15ans

17. Votre source de revenu

18. Source de revenu de votre conjoint(e)

19. De quel service avez-vous besoin?

Déclarations solenelles/Affidavits, RAFEO, lettres d'invitation, procurations
Assermentation - certification

D'autres services sont à venir

Prestations sociales (assistance sociale, ODSP/POSPH, Securité de la vieillesse, assurance emploi)

Logement

Famille

Immigration

Harcèlement sexuel en milieu de travail (conseils sommaires seulement)

20. Nom de votre locateur

Ce champ n'est valable uniquement que si vous choisissez le service de logement

21. Noms du/des colocataire.s :

Ce champ n'est valable uniquement que si vous choisissez le service de logement

22. Veuillez s'il vous plait nous décrire le besoin en fournissant le plus de détails possibles. Par exemple: Date limite, date de décision, montant des dettes, accusation faites contre vous, personnes impliquées ...

23. Si vous n'êtes pas francophone ou si votre revenu est supérieur au seuil de faible revenu, voudirez-vous être référé

Oui
Non

24. Aimeriez-vous être contacté.e pour d'autres services offerts par CICAN?

Oui
Non

5. moins Nom

Vous n'êtes pas un robot? Donner la réponse à l'énigme (CAPCHA)

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En complétant ce formulaire, vous acceptez de partager vos données avec nous. Toutes les données collectées seront utilisées uniquement aux fins de cette réservation et ne seront pas partagées avec un tiers à moins qu'il y ait une autorisation supplémentaire explicite.