Panier de Noël Form – Coopération Intégration Canada

Nombre de pila

Apellido

Date de naissance

Votre Sexe?

Masculin
Féminin
otro

Número de teléfono

Correo electrónico

Idioma de comunicación preferido

Francés
Inglés

¿Está usted cubierto por el estándar del umbral de bajos ingresos? Marque la casilla que corresponda al rango de su ingreso anual, según el tamaño de su familia

1 persona en la familia? Ingreso familiar después de impuestos menor o igual a $24,347
2 personas en familia? Ingreso familiar después de impuestos menor o igual a $29,632$24,347
3 personas en familia? Ingreso familiar después de impuestos menor o igual a $36,898
4 personas en familia? Ingreso familiar después de impuestos menor o igual a $46,033
5 personas en familia? Ingreso familiar después de impuestos menor o igual a $52,418
6 personas en familia? Ingreso familiar después de impuestos menor o igual a $58,133
7 personas o más en familia? Ingreso familiar después de impuestos menor o igual a $63,848

La dirección del cliente es una cooperativa o un edificio de apartamentos?

Sí
No

En caso afirmativo, introduzca el número de alarma o timbre aquí:

Es un refugio o un apartamento compartido?

Sí
No

Dirección

Dirección (línea 1)

Dirección 2

Ciudad

Estado / Provincia / Región

Código postal

El cliente tiene cónyuge o pareja?

Sí
No

En caso afirmativo, introduzca su correo electrónico

Apellido

En caso afirmativo, introduzca su número de teléfono

Número de niños (0 a 17 años)

Por favor, introduzca el nombre(s), sexo(s) y edad(es) de todos los niños del hogar

Número total de adultos (de 18 a 54 años)

Ingrese el (los) nombre (s), género (s) y edad (s) de todas las personas mayores en el hogar: (Si corresponde, incluya el cliente que figura en la sección de información principal):

naissance par fourchette

Número total de personas mayores (55 años y más)

Ingrese el (los) nombre (s), género (s) y edad (s) de todas las personas mayores en el hogar: (Si corresponde, incluya el cliente que figura en la sección de información principal):

Otra información: