Panier de Noël Form – Coopération Intégration Canada

Prénom

Nom

Date de naissance

Votre Sexe?

Masculin
Féminin
Autre

Téléphone

Courriel

Langue de communication Préférée

Français
Anglais

Etes-vous visé par la norme du seuil de faible revenu? Cochez la case qui correspond à la fourchette de votre revenu annuel, en fonction de la taille de votre famille

1 personne en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 24 347$
2 personnes en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 29 632$
3 personnes en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 36 898$
4 personnes en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 46 033$
5 personnes en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 52 418$
6 personnes en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 58 133$
7 personnes et plus en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 63 848$

L'adresse du (de la) client(e) correspond-elle à un édifice à logements ou de type coopératif?

Oui
Non

Préférée case oui,

Si oui, veuillez inscrire le numéro d'avertisseur ou de sonnette ici :

S'agit-il d'un refuge ou d'un appartement partagé?

Oui
Non

Adresse

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Le (la) client(e) a-t-il (elle) un(e) conjoint(e) ou un(e) partenaire?

Oui
Non

Si oui, veuillez inscrire son prénom

Nom

Si oui, veuillez inscrire son numéro de téléphone

Nombre d'enfants (0 à 17 ans)

Veuillez inscrire les nom(s), genre(s) et âge(s) de tous les enfants du ménage

Nombre total d'adultes (18 à 54 ans)

Veuillez inscrire les nom(s), genre(s) et âge(s) de tous les adultes du ménage : (S'il y a lieu – Inclure le (la) client(e) indiqué(e) à la section des renseignements primaires) :

Nombre total d'aînés (55 ans et +)

Veuillez inscrire les nom(s), genre(s) et âge(s) de tous les aînés du ménage : (S'il y a lieu – Inclure le (la) client(e) indiqué(e) à la section des renseignements primaires) :

Autres informations

Aimeriez-vous être contacté.e pour d'autres services offerts par CICAN?

Oui
Non

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