Panier de Noël Form

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¿Está usted cubierto por el estándar del umbral de bajos ingresos? Marque la casilla que corresponda al rango de su ingreso anual, según el tamaño de su familia

1 personne en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 25 909$
2 personnes en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 31 533$
3 personnes en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 39 265$
4 personnes en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 48 966$
5 personnes en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 55 781$
6 personnes en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 61 862$
7 personnes et plus en famille? Revenu familial après impôt inférieur ou égal à 67 944$

La dirección del cliente es una cooperativa o un edificio de apartamentos?

Sí
No

En caso afirmativo, introduzca el número de alarma o timbre aquí:

Es un refugio o un apartamento compartido?

Sí
No

Dirección

Dirección (línea 1)

Dirección 2

Ciudad

Estado / Provincia / Región

Código postal

El cliente tiene cónyuge o pareja?

Sí
No

En caso afirmativo, introduzca su correo electrónico

Apellido

En caso afirmativo, introduzca su número de teléfono

Número de niños (0 a 17 años)

Por favor, introduzca el nombre(s), sexo(s) y edad(es) de todos los niños del hogar

Número total de adultos (de 18 a 54 años)

Ingrese el (los) nombre (s), género (s) y edad (s) de todas las personas mayores en el hogar: (Si corresponde, incluya el cliente que figura en la sección de información principal):

Número total de personas mayores (55 años y más)

Ingrese el (los) nombre (s), género (s) y edad (s) de todas las personas mayores en el hogar: (Si corresponde, incluya el cliente que figura en la sección de información principal):

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