Panier de Noël Form – Coopération Intégration Canada

Prénom

Nom

Date de naissance

Téléphone

Courriel

Langue de communication Préférée

Français
Anglais

Le client est-il visé par la norme du seuil de faible revenu?

Oui/Yes
Nom/No

L'adresse du (de la) client(e) correspond-elle à un édifice à logements ou de type coopératif?

Oui
Non

Si oui, veuillez inscrire le numéro d'avertisseur ou de sonnette ici :

S'agit-il d'un refuge ou d'un appartement partagé?

Oui
Non

Adresse

Address Line 1

Address Line 2

City

State / Province / Region

Postal Code

Le (la) client(e) a-t-il (elle) un(e) conjoint(e) ou un(e) partenaire?

Oui
Non

Si oui, veuillez inscrire son prénom

Nom

Si oui, veuillez inscrire son numéro de téléphone

Nombre d'enfants (0 à 17 ans)

Veuillez inscrire les nom(s), genre(s) et âge(s) de tous les enfants du ménage

Nombre total d'adultes (18 à 54 ans)

Veuillez inscrire les nom(s), genre(s) et âge(s) de tous les adultes du ménage : (S'il y a lieu – Inclure le (la) client(e) indiqué(e) à la section des renseignements primaires) :

section de total

Nombre total d'aînés (55 ans et +)

Veuillez inscrire les nom(s), genre(s) et âge(s) de tous les aînés du ménage : (S'il y a lieu – Inclure le (la) client(e) indiqué(e) à la section des renseignements primaires) :

Autres informations